全美國都在等待亞馬遜能否給高昂的醫(yī)療成本帶來解決方案， 2018年1月30日，亞馬遜終于給出了一個模糊的答案：與摩根大通和伯克希爾一起利用技術(shù)手段為旗下110萬員工提供更低成本、更透明和更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 雖然沒有細(xì)節(jié)，但亞馬遜從 企業(yè)自保體服務(wù) 進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的路徑已經(jīng)非常明確。

在老齡化和疾病譜改變的趨勢下，特別是在保險覆蓋面擴(kuò)容后，醫(yī)療需求進(jìn)一步上漲，整體開支仍然在加大，美國醫(yī)療成本的高企已經(jīng)成為社會各界的負(fù)擔(dān)。近年來，隨著平價醫(yī)療法案的推動，以聯(lián)邦醫(yī)保為主的支付方對服務(wù)方的控費舉措日益嚴(yán)厲，這也在一定程度上緩解了服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)療開支的增速。但是，藥品和器械領(lǐng)域的開支卻正在快速上升，很快填補(bǔ)并超越了服務(wù)方所節(jié)約的費用，使得整體的控費效果大打折扣。

面對日益上漲的醫(yī)療開支，企業(yè)的負(fù)擔(dān)正在日益加深。根據(jù)Health Care Cost Institute發(fā)布的統(tǒng)計報告，2016年，企業(yè)為員工支付的醫(yī)療開支已經(jīng)達(dá)到5407美元，同比上漲4.6%。 長期以來，美國大企業(yè)為了降低醫(yī)療費用，很多時候會選擇自保的形式來為員工提供醫(yī)療服務(wù)。

因此，除了聯(lián)邦醫(yī)保和商保，企業(yè)自保（ASO）市場也是一個不小的市場。2014年， 超過90%的擁有5000名員工以上的企業(yè)選擇了自保模式， 而這一比例在15年前只有62% 。此外，中小企業(yè)也開始考慮ASO。15%的200人以下的中小企業(yè)選擇了ASO模式。ASO自保企業(yè)免于受州商業(yè)保險法規(guī)監(jiān)管，而且不用付保費稅，還能更為有效的控制成本。

但對于自保體來說，醫(yī)療服務(wù)的采購是非常本地化的，這需要一家公司在一個地區(qū)有足夠的員工才能獲得一定的體量去和醫(yī)院談判獲得價格折扣。但無論是企業(yè)自身的體量有多大，與大型商保公司相比，其在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中，體量和相應(yīng)獲得的折扣都相對處于弱勢。因此， 很多自保體公司主要是在門診領(lǐng)域自建診所或者采購部分外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，在住院上還是會更多的采購商保。 因此，員工診所（On-site Care）和遠(yuǎn)程問診都是自保體的主要采購對象，這推動了過去幾年的員工診所和遠(yuǎn)程醫(yī)療的飛速發(fā)展。

另外， 由于美國醫(yī)藥分開，自保體一般也會采購PBM公司的服務(wù)，以期控制藥品開支。 但隨著PBM公司的主要盈利來自藥企的返點，傳統(tǒng)PBM公司已經(jīng)成為推高藥價的主要因素而不是控費的工具，這也推動了以企業(yè)自保體在醫(yī)療開支采購上的轉(zhuǎn)型。

因為PBM服務(wù)相對較輕，不需要自身擁有大體量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要能保證有效控費，自保體對其的采購是比較容易展開的。 2017年，市場一直在傳言亞馬遜將進(jìn)入處方藥零售領(lǐng)域，但其進(jìn)入的路徑并不明朗。 因為美國處方藥零售事實上是掌握在PBM手上，要進(jìn)入這一領(lǐng)域的主要能力是2B的大型客戶開發(fā)，而不是直接面向個人的B2C網(wǎng)售模式，這是亞馬遜并不擅長的（參見《PBM將左右亞馬遜藥品零售業(yè)務(wù) 2B能力是核心》）。因此，亞馬遜才會選擇與大公司進(jìn)行合作以開發(fā)PBM業(yè)務(wù)，這也將是此次三家公司合作的重點。

通過三家公司上百萬的員工體量，亞馬遜握有與藥企談判的一定能力，這將有助于其業(yè)務(wù)的起步， 但PBM最大的體量仍然在商保手上，雖然他們不再信任類似ESI這樣的獨立機(jī)構(gòu)，但紛紛都在構(gòu)建自身的PBM業(yè)務(wù)。 2017年，Anthem已經(jīng)宣布將自建PBM，而CVS對Aetna的收購也是PBM公司與商保公司的整合。亞馬遜未來在這一領(lǐng)域的擴(kuò)張主要集中在大型自保體和小型商保公司，如果確實能擺脫藥企返點的盈利模式，切實為支付方控費，其將成為亞馬遜的新型增長點。但是，返點模式是PBM的核心盈利點，如果撇除這一模式，其整體利潤將大大降低，對亞馬遜的吸引力并不高，這也是亞馬遜為什么先找兩家公司合作試水的原因。

而在遠(yuǎn)程問診和企業(yè)診所領(lǐng)域，雖然增速驚人，但整體市場仍然較小。以Teladoc為例，2017年前三季度營收為1.56億美元，虧損為6240萬美元。與PBM巨大的市場相比，無論是從當(dāng)前的營收還是未來的市場空間，這一市場的吸引力較弱，亞馬遜進(jìn)入的可能性并不高。而且， 直接進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)也不符合亞馬遜自身的基因。 因此，亞馬遜可能更多的是通過互聯(lián)網(wǎng)來發(fā)展平臺性的健康管理服務(wù)，通過接入類似OMADA這樣的線上慢病管理服務(wù)來為企業(yè)員工提供服務(wù)。

至于有美國媒體猜測亞馬遜與摩根大通和伯克希爾公司會進(jìn)入整合醫(yī)療更是捕風(fēng)捉影。 雖然巴菲特曾經(jīng)非常贊賞凱撒模式，但HMO的難度更大，事實上凱撒的成功一直是因為其區(qū)域性的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局緊密，而不是全國性擴(kuò)張。 對于類似亞馬遜這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司和摩根大通這樣的金融公司，員工遍布全美，如果是自身構(gòu)建醫(yī)療資源的挑戰(zhàn)更大，因為醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的搭建只能偏居一隅，難以服務(wù)全國。雖然看似三家公司有100萬員工，但具體的某個區(qū)域，員工數(shù)量并不會太多，也無法形成體量來滿足大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所需要的服務(wù)量。 而且，即使是全國性的連鎖醫(yī)院如HCA，其構(gòu)建HMO也大都失敗了。

因此， 對于亞馬遜來說，最現(xiàn)實的選擇仍然是發(fā)展PBM業(yè)務(wù)和通過互聯(lián)網(wǎng)來提供健康管理服務(wù)。 這從HTA的發(fā)展路徑可以管窺一二。2016年，20家（目前已經(jīng)增加到40家）美國的大企業(yè)成立了自己的藥品福利管理組織（Health Transformation Alliance，HTA），HTA雖然還是和PBM（CVS和OptumRX）合作，但是要求PBM將價格和流程全部透明化并對每一筆交易都進(jìn)行審計，試圖降低自身的藥品開支。HTA在2017年已經(jīng)開始在部分地區(qū)采購慢病管理服務(wù)和術(shù)后康復(fù)（髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換）服務(wù)。

但無論未來亞馬遜的發(fā)展路徑將如何演變， 其對市場最大的可能沖擊還是集中在藥品領(lǐng)域， 醫(yī)療服務(wù)仍然將只是集中在健康管理采購和平臺化服務(wù)上。但如果真的要顛覆藥品零售行業(yè)的現(xiàn)狀，PBM豐厚的利潤勢必要被去除，那亞馬遜所謂的顛覆式創(chuàng)新如果不能獲取超額利潤，即使規(guī)模擴(kuò)大之后仍然不能擺脫醫(yī)療行業(yè)的大體量低利潤的特性，這能滿足互聯(lián)網(wǎng)巨頭的胃口嗎？

2018年3月23日，億歐將在廣州舉辦 GIIS 2018第三屆醫(yī)藥未來領(lǐng)袖峰會 ，就跨界玩家、創(chuàng)新藥研發(fā)、產(chǎn)業(yè)基金、CRO、兩票制、處方外流、醫(yī)院和藥店管理運營等熱門話題，攜手業(yè)界大咖進(jìn)行交流分享，以期在認(rèn)知層和方法論給行業(yè)帶來新思考、新啟發(fā)。